Name：

Student number：

Class：

Nationality：

Domestic contact address：

Domestic telephone numbers：

Reason for leave：

               Student signature：           date  month  year    

Duration for leave：  date  month  year———————   date  month  year

College opinions：

                  Signature：            date  month  year

Receipt：

---------------(name) need a leave for -------------weeks for the reason of ---------.

（    date  month  year———————     date  month  year）

Hope teachers informed.